Digitaler Anamnesefragebogen für unsere Probanden

Zur Vorbereitung der arbeitsmedizinischen Vorsorge können Sie auf dieser Seite die Daten für Ihre Gesundheitsanamnese eingeben.

Bitte bringen Sie zum vereinbarten Vorsorgetermin mit:

Impfausweis - Impfbuch (falls vorhanden)
Brille oder sonstige Sehhilfen
Ärztliche Atteste (soweit diese mit der Ausübung Ihrer Tätigkeit in Verbindung stehen)
Personalausweis (soweit es sich um eine Untersuchung nach FeV handelt)

Bitte beantworten Sie folgende Fragen durch ankreuzen und/oder ergänzen.
Alle Gesundheitsangaben sind freiwillig (soweit es sich nicht um eine Untersuchung nach Fahrerlaubnisverordnung FeV handelt).

* notwendige Angaben

Pflichtangaben persönlich

Vorname:

Name:

Geburtsdatum:
Format: TT.MM.YYYY

Geburtsort:

Mobiltelefon:

E-Mail:

Straße:

Postleitzahl:

Ort:

Weitere persönliche Angaben

Tätigkeit:

Arbeitszeit (Std./Woche):

Schichtarbeit? Ja Nein

Schwerbehinderung? Ja Nein

GdB in %:

Körpergröße in cm:

Körpergewicht in kg:

Angaben zum Arbeitgeber

Sind Sie Selbstzahler für eine Untersuchung nach FeV?
Falls ja, tragen Sie bitte -privat- bei Arbeitgeber ein.

Arbeitgeber:

Postleitzahl:

Ort:

Strasse:

Dienststelle/Betriebsteil:

Telefon:

Digitaler Anamnesefragebogen für unsere Probanden

Bestehende Erkrankungen - Teil 1

Herz-Kreislauf (z.B. Bluthochdruck, Herzschädigung)? Ja Nein

falls JA, bitte ergänzen

Gemüts- o. Geisteskrankheiten (z.B. Psychosen)? Ja Nein

falls JA, bitte ergänzen

Stoffwechsel (z.B. Gicht, Diabetes)? Ja Nein

falls JA, bitte ergänzen

Atemstörungen (z.B. Schlaf-Apnoe)? Ja Nein

falls JA, bitte ergänzen

Zuckerkrankheit (z.B. Diabetes mellitus)? Ja Nein

falls JA, bitte ergänzen

Augen (z.B. Kurzsichtigkeit)? Ja Nein

falls JA, bitte ergänzen

Ohren (z.B. Tinnitus)? Ja Nein

falls JA, bitte ergänzen

Anfallsleiden oder Schwindel? Ja Nein

falls JA, bitte ergänzen

Bewusstseins- o. Gleichgewichtsstörung? Ja Nein

falls JA, bitte ergänzen

Nervensystem? Ja Nein

falls JA, bitte ergänzen

Einschränkung der Beweglichkeit (z.B. Arme, Beine)? Ja Nein

falls JA, bitte ergänzen

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Bestehende Erkrankungen - Teil 2

Sonstige Erkrankungen (z.B. Schlaganfall, Operationen)? Ja Nein

falls JA, bitte ergänzen

Allergien (z.B. Heuschnupfen)? Ja Nein

falls JA, bitte ergänzen

Infektionen (z.B. HIV-AIDS)? Ja Nein

falls JA, bitte ergänzen

Rauchen Sie? Ja Nein

Zigaretten täglich und seit wann?

Nehmen Sie Drogen? Ja Nein

Konsumieren Sie Alkohol? Ja Nein

falls JA, wie viel und wie oft?

Medikamente die ich regelmäßig einnehme

Medikamente die Sie regelmäßig einnehmen:

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Handelt es sich bei Ihrem Besuch, um eine Untersuchung nach der Fahrerlaubnisverordnung (FeV)? Ja Nein

Notwendige Angaben die der Gesetzgeber fordert

Hinweis:

Bitte legen Sie am Untersuchungstag Ihren Ausweis oder Ihren Reisepass, dem medizinischem Assistenzpersonal, im Original zur Einsicht vor.

Ausweis- oder Passnummer:

Fragen zum Schlaf und zur Müdigkeit

Sind Sie während der Arbeit schon einmal eingeschlafen? Ja Nein

Sind Sie beim Steuern eines Autos schon einmal eingeschlafen (Sekundenschlaf)? Ja Nein

Setzt Ihr Atem manchmal Nachts aus bzw. berichtet Ihr Schlafpartner darüber? Ja Nein

Schlafen Sie ohne es zu wollen? Ja Nein

Sind Sie oft tagsüber sehr müde? Ja Nein

Schnarchen Sie jede Nacht oder mehr als 3x die Woche bzw. berichtet Ihr Schlafpartner darüber? Ja Nein

Fragen zur Tagesschläfrigkeit (Epworth Sleepness Scale)

Wie leicht fällt es Ihnen, in folgenden Situationen einzuschlafen?
Das Gefühl müde zu sein ist damit nicht gemeint sondern das tatsächliche Einschlafen.

Wenn Sie Sitzen und Lesen Niemals Gering Mittel Hoch

Beim Fernsehen Niemals Gering Mittel Hoch

Als Zuhörer bei einem Vortrag, im Kino, im Theater Niemals Gering Mittel Hoch

Als Beifahrer im Auto (Fahrzeit 1 Stunde ohne Pause) Niemals Gering Mittel Hoch

Beim Hinlegen Nachmittags zum Ausruhen Niemals Gering Mittel Hoch

Wenn Sie sich sitzend mit jemanden unterhalten Niemals Gering Mittel Hoch

Im Sitzen nach dem Mittagessen (ohne Alkohol Konsum) Niemals Gering Mittel Hoch

Wenn Sie als Autofahrer vor einer roten Ampel halten müssen Niemals Gering Mittel Hoch

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Kommen Sie mit Lebensmitteln in Kontakt? Ja Nein

Zusatzangaben für Beschäftigte die mit Lebensmitteln in Kontakt kommen

Leiden Sie unter einer infektiösen Durchfallerkrankung? Ja Nein

Leiden Sie an einer infizierten Wunde oder ansteckender Hauterkrankung? Ja Nein

Hatten Sie einen Auslandsaufenthalt (Urlaub, Kur, Beruf)? Ja Nein

falls JA, wann zuletzt und wo?

Sind Sie im Gesundheitsdienst tätig oder arbeiten in infektionsgefährdeten Bereichen? Ja Nein

Zusatzangaben für Beschäftigte die im Gesundheitsdienst arbeiten

Sind Sie Hepatitis A geimpft? Ja Nein

falls JA, wann?

Sind Sie Hepatitis B geimpft? Ja Nein

falls JA, wann?

Sind Sie Tetanus geimpft? Ja Nein

falls JA, wann?

Sind Sie Masern-Mumps-Röteln geimpft? Ja Nein

falls JA, wann?

Sind Sie Windpocken geimpft? Ja Nein

falls JA, wann?

Sind Sie Tuberkolose geimpft? Ja Nein

falls JA, wann?

Sind Sie Polio geimpft? Ja Nein

falls JA, wann?

Bereits durchgemachte Infektionskrankheiten?

Hatten Sie schon einmal Kontakt mit Tuberkolose Patienten? Ja Nein

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Abschließende Erklärung

Ich erkläre mich hiermit einverstanden, dass die BfbA GmbH die Teilnahme an der arbeitsmedizinischen Vorsorge oder Eignungsuntersuchung meinem Arbeitgeber mitteilt. Alle persönlichen Angaben (mündlich oder schriftlich), Untersuchungsinhalte, Befunde und Inhalte der Beratung unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.

Ich erkläre hiermit mein Einverständnis:

Ihre Unterschrift

Vielen Dank!

Wir haben Ihre Daten verschlüsselt erhalten!

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Pflichtangaben persönlich

Weitere persönliche Angaben

Angaben zum Arbeitgeber

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Bestehende Erkrankungen - Teil 1

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Bestehende Erkrankungen - Teil 2

Medikamente die ich regelmäßig einnehme

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Notwendige Angaben die der Gesetzgeber fordert

Hinweis:

Fragen zum Schlaf und zur Müdigkeit

Fragen zur Tagesschläfrigkeit (Epworth Sleepness Scale)

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Zusatzangaben für Beschäftigte die mit Lebensmitteln in Kontakt kommen

Zusatzangaben für Beschäftigte die im Gesundheitsdienst arbeiten

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Abschließende Erklärung

Ihre Unterschrift

Vielen Dank!

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